Il limite della Evidence-Based Medicine per le terapie psichedeliche

Oggi ti voglio parlare di questo articolo in pre-print in cui vengono approfonditi il valore e i limiti dell’utilizzo della Evidence-Based Medicine nelle terapie psichedeliche.
Il titolo è già di per sé un trip 🤣 

Tra aprile e ottobre 2024, due istituzioni di alto livello hanno valutato l’efficacia dell’MDMA per il trattamento del disturbo post-traumatico da stress (PTSD), giungendo a conclusioni opposte (puoi recuperare tutte le info qui).

• La FDA ha rifiutato l’approvazione dell’MDMA-AT per il PTSD, sostenendo che i dati disponibili non fossero sufficientemente affidabili.

• La Commissione olandese su MDMA ha invece raccomandato di rendere disponibile la terapia il prima possibile, definendola “sicura ed estremamente efficace”.

Questa divergenza non dipende solo da differenze nei dati analizzati, ma soprattutto dai criteri usati per interpretarli.

La decisione della FDA è stata guidata dal modello tradizionale della Evidence-Based Medicine (EBM), che considera gli studi clinici randomizzati e controllati (RCT) come il metodo più affidabile per valutare l’efficacia di un trattamento.
Gli RCT si basano su due principi fondamentali:

1. randomizzazione, i pazienti vengono assegnati casualmente ai gruppi sperimentale o di controllo, per ridurre il rischio di bias;

2. blinding, né i pazienti né i ricercatori devono sapere chi riceve il trattamento attivo e chi il placebo, per evitare che aspettative e preconcetti influenzino i risultati.

Questi metodi hanno rivoluzionato la medicina, rendendo più affidabile la valutazione dei trattamenti. Tuttavia, per le terapie psichedeliche, presentano problemi strutturali.
Gli psichedelici producono effetti immediatamente riconoscibili, rendendo impossibile il blinding efficace. Questo può amplificare le aspettative e influenzare i risultati dello studio.

La FDA ha motivato il suo rifiuto, tra le varie spiegazioni, anche con questo problema metodologico. Ma questa rigidità rischia di escludere trattamenti efficaci solo perché non si adattano perfettamente al modello degli RCT.
Eppure, la stessa FDA ha approvato la esketamina per la depressione resistente a trattamento, nonostante gli stessi limiti metodologici legati al blinding. Questo evidenzia un’applicazione non uniforme dei criteri di valutazione, che rischia di penalizzare ingiustamente solo alcune terapie psichedeliche.

L’EBM+ è un approccio emergente che propone un’integrazione della medicina basata sull’evidenza, riconoscendo che, in alcuni casi, gli RCT da soli non bastano. Questo modello si basa sulla teoria di Russo-Williamson, secondo cui per stabilire una relazione causale in medicina servono due tipi di prove:

• dati empirici (“difference-making”), come quelli degli RCT, che mostrano un’associazione tra trattamento e miglioramento clinico;

• evidenze meccanicistiche, che spiegano come e perché il trattamento produce quell’effetto.

L’EBM tradizionale tende a ignorare quest’ultimo aspetto, mentre l’EBM+ propone un’integrazione tra diversi livelli di evidenza, tra cui:

• studi osservazionali, per valutare gli effetti in contesti reali.

• dati meccanicistici, per comprendere i processi neurobiologici coinvolti.

• esperienza clinica, per integrare le conoscenze con il contesto terapeutico.

Secondo questo approccio, la terapia assistita con MDMA non deve essere valutata solo come un farmaco tradizionale, ma come un trattamento che integra farmacologia e psicoterapia. L’MDMA non agisce solo sui sintomi del PTSD, ma modifica lo stato emotivo e neurobiologico del paziente, facilitando il lavoro terapeutico.

La Commissione olandese, adottando un approccio più vicino all’EBM+, ha quindi valutato l’efficacia della terapia MDMA nel suo complesso, riconoscendo che gli effetti benefici emergono dall’interazione tra il farmaco e il contesto terapeutico.

Affidarsi solo agli RCT può portare a decisioni miopi, con gravi conseguenze, come nell’esempio citato da Schenberg della triste storia dell’ECMO per neonati che venne approvata solo dopo ben tre studi e tanti bambini morti.

L’MDMA per il PTSD è il primo di molti casi in cui il modello EBM rischia di rallentare l’accesso a trattamenti innovativi. Il problema non è la necessità di prove rigorose, ma il modo in cui vengono interpretate. Se la scienza deve guidare le decisioni mediche, deve anche essere in grado di adattarsi a nuove sfide.

La domanda cruciale è: possiamo permetterci di escludere terapie potenzialmente salvavita solo perché non si adattano perfettamente agli RCT? Nel caso del PTSD, ritardare l’accesso all’MDMA significa prolungare la sofferenza di milioni di pazienti, con un rischio concreto di suicidio e disabilità cronica.
Questo non significa abbassare gli standard scientifici, ma riconoscere che il metodo di valutazione deve essere proporzionato alla natura del trattamento. L’EBM+ rappresenta un passo in questa direzione, offrendo un modello più adatto a terapie complesse, in cui il farmaco e il contesto terapeutico sono inseparabili.

Se la medicina vuole davvero essere basata sull’evidenza, deve prima decidere quali evidenze contano davvero.

Salutiamo calorosamente Rick Doblin che dice questa cosa da tipo 40 anni e ci rileggiamo alla prossima! 😎 

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