Ketamina con psicoterapia?

Se aggiungi la psicoterapia alla ketamina, cosa ottieni? Secondo questo studio... niente di speciale. Basta la ketamina da sola.
Anche se, va detto, l’ipotesi iniziale era l’opposto: che la combinazione ketamina + psicoterapia funzionasse meglio.

Moore et al. hanno analizzato i dati di centinaia di persone trattate per depressione o PTSD in un grande centro ambulatoriale, cercando di capire se l’aggiunta della psicoterapia potesse fare davvero la differenza. E i risultati, inaspettatamente, dicono di no.

In particolare, sono stati considerati tre campioni distinti, estratti dallo stesso database (inizialmente 1428 pazienti), con criteri di inclusione via via più flessibili:

• N = 202, il campione principale, con sei sessioni in 30 giorni, tutte con lo stesso tipo di trattamento (solo ketamina o ketamina + psicoterapia);

• N = 470, almeno quattro sessioni in 30 giorni;

• N = 624, stesse regole, ma su un periodo massimo di 180 giorni.

E che tipo di psicoterapia veniva usata? In gran parte Ketamine-Assisted Psychotherapy (KAP), ma il centro offriva anche un ampio ventaglio di approcci, tra cui soprattutto Cognitive Behavioral Therapy (CBT), e anche Internal Family Systems (IFS), Motivational Interviewing, Trauma-Focused CBT, EMDR, ACT, Mindfulness-Based Practices, Somatic Therapy, DBT, Problem Solving Therapy, Reality Therapy, Polyvagal Theory… ne abbiamo altre??
Come sempre (si può dire?) un gran calderone senza senso 🙄 
Circa l’80% delle sedute psicoterapiche erano KAP e il 15% CBT. Il restante 5% era distribuito tra gli altri metodi.

La misurazione dei sintomi è stata fatta con due strumenti standardizzati:

• PHQ-9, per la depressione;

• PCL-5, per i sintomi da stress post-traumatico.

Tutti i partecipanti hanno mostrato un miglioramento rilevante nei punteggi, ma in modo molto simile tra i due gruppi di ketamina e ketamina+psicoterapia.

La traiettoria dei sintomi era praticamente identica indipendentemente dai criteri di inclusione: un miglioramento rapido nei primi 11–15 giorni, poi un plateau. Nessuna differenza statisticamente significativa tra chi riceveva solo ketamina e chi combinava ketamina e psicoterapia.
Insomma, anche con una buona varietà di approcci, la psicoterapia durante il ciclo di ketamina non ha mostrato un vantaggio netto.

Questi risultati sollevano diverse questioni. La prima è evidente: la ketamina sembra essere talmente efficace nella fase acuta, da rendere superflua la psicoterapia somministrata in parallelo. Almeno sul piano della riduzione dei sintomi, nel breve termine.

Non è una conclusione da poco. Gli autori hanno costruito tre diversi gruppi di studio proprio per testare la tenuta di questo risultato: cambiando i criteri di inclusione, il numero di sedute o l’arco temporale, la conclusione rimaneva sempre la stessa. Questo rafforza la solidità del dato, almeno in termini di sintomi misurati con PHQ-9 e PCL-5.

Non è quello che ci si aspettava. L’ipotesi iniziale era che la psicoterapia potesse potenziare l’effetto della ketamina, sfruttando il momento di maggiore neuroplasticità. Ma in questo studio l’effetto neurobiologico ha dominato, e la psicoterapia, somministrata durante lo stesso periodo, non ha aggiunto alcun beneficio misurabile.

Questo però non significa che la psicoterapia non serva. Anzi. Gli autori lo dicono chiaramente: i benefici di un trattamento combinato potrebbero emergere in aspetti che questi strumenti non misurano, come il recupero funzionale, la prevenzione delle ricadute o la qualità della vita. E se ci interessa costruire percorsi terapeutici efficaci, queste sono le dimensioni su cui dovremmo puntare lo sguardo.

Poi c’è un altro punto, sottile ma fondamentale: non sappiamo se le persone nel gruppo ketamina stessero in realtà facendo psicoterapia altrove. È una possibilità concreta, anzi, probabile, che molti pazienti vedessero il loro terapeuta di riferimento in parallelo (è una cosa che ho già detto in passato e mi fa piacere che qualcuno lo abbia fatto presente). Questo, inevitabilmente, può aver confuso i risultati. È un limite metodologico, ma è anche una fotografia realistica di ciò che succede nella vita delle persone.

Infine, una curiosità: le donne sotto i 40 anni sembrano rispondere meglio al trattamento combinato, mentre gli uomini sopra i 40 sembrano fare meglio con la sola ketamina. Non possiamo trarne conclusioni, ma è una pista importante. Perché gli psichedelici non sono una panacea, e non funzionano allo stesso modo per tuttə. Il punto non è cercare “la terapia migliore in assoluto”, ma capire per chi funziona cosa, e in quale momento del percorso. Solo così potremo offrire davvero le cure migliori.

Ammetto che questo studio mi ha fatto sudare. I tre gruppi, i criteri flessibili, le analisi supplementari, i sette miliardi diversi di psicoterapia utilizzata… ci ho messo un po’ a orientarmi. E mi resta il dubbio che, a volte, questi lavori sulla ketamina siano deliberatamente complessi. Forse per mostrare quanto funziona bene la ketamina...
Ma la realtà è che la ketamina è una sostanza difficile da studiare, da gestire e da raccontare. I suoi effetti sono rapidi, ma la durata, la sicurezza a lungo termine e la reale utilità clinica sono ancora da chiarire.

Questo studio dice una cosa semplice, e importante: la psicoterapia, forse, non serve subito. Ma capire a chi serve, quando serve, e con quali strumenti... è tutta un’altra storia. E siamo solo all’inizio.

Alla prossima! 😎 

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