FDA contraria (per il momento) all'MDMA-AT di Lykos nel PTSD

Se segui il mondo psichedelico saprai quasi certamente che lo scorso martedì una commissione indipendente della FDA ha tenuto un incontro pubblico per valutare la proposta di approvazione da parte di Lykos (ex MAPS) della MDMA-AT (Assisted Therapy) nel PTSD.
Se per caso hai 9 e passa ore a disposizione e ti vuoi ascoltare l’intero incontro, lo trovi su YouTube.

I due quesiti valutati hanno ricevuto un catastrofico voto negativo:

• i dati forniti mostrano l’efficacia del farmaco? 9 voti contrari e 2 a favore;

• i benefici del farmaco superano i rischi? 10 voti contrari e 1 a favore.

Il giudizio finale dell’FDA si terrà il prossimo agosto, ma questa valutazione anticipa una probabile bocciatura della MDMA-AT di Lykos, anche se è già successo in passato che la FDA sia andata contro le raccomandazioni della commissione indipendente.

I principali punti che hanno spostato l’ago della bilancia verso il no sono stati più o meno gli stessi che erano stati proposti da ICER qualche settimana fa (puoi recuperare la mia newsletter per i dettagli): la cecità dello studio non è stata applicata, la psicoterapia utilizzata è poco chiara e difficilmente valutabile, l’MDMA ha un profilo farmacologico che può portare a rischio cardiovascolare ed abuso, e infine le molestie sessuali che sono emerse in seguito a dichiarazioni pubbliche e denunce sono state chiaramente il carico da 11.

Ci sono tante cose da tirar fuori su questa decisione della FDA.
Te lo dico, non sarò breve, e non sarò politically correct 😈 

Sicuramente il voto negativo ricevuto, anche se non è ancora quello ufficiale, è stato un durissimo colpo per il mondo psichedelico. 40 anni di lavoro di MAPS, e poi Lykos, che si stanno per concludere con un triste buco nell’acqua.
La cosa più stridente è che la FDA ha sempre approvato gli avanzamenti del trial e ha sempre approvato i disegni proposti, ha addirittura assegnato la Breakthrough Therapy per accelerare la valutazione e l’eventuale approvazione dell’MDMA-AT. Tutti questi anni di semafori verdi e adesso uno stop gigantesco. Suona parecchio strano, bizzarro.

Sì, è vero, è quasi impossibile applicare la cecità negli studi clinici con psichedelici, ma questa non è certo una novità scioccante, se ne parla da tempo.
Perché lo Spravato (esketamina) è stato approvato nonostante presentasse una problematica analoga? Sempre la stessa esketamina ha un potenziale rischio di abuso e possibili difficoltà cliniche di gestione. Eppure è stata approvata… Qualcuno ha per caso detto fentanyl? Quello che crea dipendenza mortale? Ah no, forse mi sono sbagliata.

I dati presentati da Lykos sono a volte imprecisi, anche questo è vero. Per esempio non c’è stato approfondimento sul bias dell’aspettativa, e il programma di follow up è stato pieno di lacune ed approssimazioni, così come il monitoraggio clinico dei vari parametri.
Ciò è palesemente non accettabile in un ambiente scientifico di ricerca.

Ci sono poi i due più grossi problemi, di cui ho già parlato altre volte: la psicoterapia e gli abusi sessuali.
Su quest’ultimo punto non c’è niente da dibattere: la cosa è inaccettabile. Come ho già detto in passato, non si può fare di tutta l’erba un fascio, la singola mela marcia non può rovinare la reputazione a decine di altri professionisti implicati nello studio. Bisogna però perentoriamente lavorare sul prevenire anche la più remota possibilità di un abuso sessuale, e questo si può fare solamente delineando procedure precise e rigorose, cosa che evidentemente Lykos non è stata in grado di fare.
Ti lascio qui un recentissimo articolo dove si cerca di creare ordine nell’utilizzo del tocco fisico durante le terapie psichedeliche.

Per quanto invece riguarda la psicoterapia, la faccenda è più complessa.
Il manuale con le “linee guida” fornito durante i trial contiene mille tecniche diverse, scelte in base a nessun criterio specifico se non la preparazione del terapeuta e la sua capacità di utilizzare un approccio piuttosto che un altro a seconda della situazione che si trova davanti e che il paziente presenta. Di certo non l’ideale per testare un protocollo medico.
Inoltre, qual è l’effettivo peso della psicoterapia nella MDMA-AT? Si possono scindere i due fattori per determinare il peso di ognuno nell’efficacia del trattamento? Purtroppo Lykos non ha fornito risposte esaustive da questo punto di vista.
Ci sono due correnti principali nel rinascimento psichedelico a proposito della psicoterapia: una fazione sostiene che lo psichedelico sia un potente farmaco con notevoli proprietà terapeutiche, e allo stesso tempo con un duplice ruolo, uno di supporto alla psicoterapia, l’altro di dipendenza nei suoi confronti perché davvero efficace solo se correttamente integrato; la squadra opposta sostiene che non ci sono prove sufficienti per avvalorare questa tesi (ed effettivamente, se proprio uno vuole fare l’avvocato del diavolo, scientificamente parlando, non ce ne sono - non me ne vogliano i miei amici psicoterapeuti). In questo articolo revisione in pre-print si cerca proprio di affrontare la problematica.
La FDA non si è mai ritrovata a valutare un’application che prevede un farmaco esistenzialmente legato alla psicoterapia, ed è quindi chiaro che la valutazione può risultare difficoltosa, a maggior ragione se Lykos presenta un marasma di tecniche senza indicare nello specifico quando è stata usata una piuttosto che un’altra, in che modalità e con quale efficacia specifica. Come ci tiene sempre a ripetere il nostro pilastro Carhart-Harris, tutto va misurato.

La creazione di MAPS deriva dall’ultimo colpo di coda della prima ondata psichedelica, e si è trascinata dietro sia cose positive che, purtroppo, negative. Positivi sono sicuramente la perseveranza nel restituire dignità agli psichedelici dopo il veto nixoniano, e il tentativo di proporre alla comunità scientifica moderna un approccio diverso per la gestione della salute mentale.
Gli psichedelici di per sé indirizzano a cambi di paradigmi sotto tutti i fronti, anche quello scientifico, ma il fatto che i colletti e i camici bianchi della FDA siano pronti ad accogliere questa rivoluzione non va di pari passo con le speranze della “vecchia guardia” psichedelica e dei romantici psiconauti.
L’errore più grossolano da parte di MAPS, però, è stato forse quello di voler giocare ad un gioco con l’intenzione di cambiare le regole. Sappiamo bene che l’ultimo arrivato non rimane mai simpatico, soprattutto se pretende di fare il sapientone. Le regole delle approvazioni dei farmaci sono chiare e precise, ce le siamo costruite nel corso di decenni. L’enorme macchinario farmacologico è incastrato nella nostra società, cultura, economia, burocrazia, legislazione, fa parte della nostra quotidianità senza che nemmeno ce ne rendiamo conto, e spesso non sappiamo neanche bene come funziona. Ma le regole del gioco sono appunto chiare, e nessuno sa giocare meglio delle aziende farmaceutiche. MAPS si è inserita a partita avanzata, senza soldi, basandosi sulla buona volontà delle persone e sicura delle proprie ragioni, per poi rendersi conto, al momento del rigore, che forse era il caso di mettere una bella toppa: nasce così Lykos, presentata dopo un commovente pianto del cigno di Rick Doblin. Possiamo dire che è nata troppo tardi, ma soprattutto è poco furbo criticare il sistema se poi per raggiungere il tuo obiettivo (approvare la MDMA-AT per il bene dell’umanità) devi entrare nel sistema stesso.

C’è però qualcuno che sa bene come si gioca, e lo fa rispettando le regole (regole che, ripeto, ci siamo creati noi).
Chi meglio della Janssen ha saputo approfittarsi degli anelli deboli del sistema per ottenere l’approvazione dell’esketamina, caso principe del marcio che caratterizza alcuni aspetti del rinascimento psichedelico?
Chi meglio della COMPASS Pathways (e del suo finanziatore atai life sciences) sa che la FDA preferisce un semplice e banale supporto psicologico alla psicoterapia in un trial psichedelico? La stessa COMPASS Pathways è pronta ad iniziare lo studio di fase 3 per il trattamento del PTSD con psilocibina (trovi qui un recente post esplicativo): studio di fase 3 e PTSD, proprio come MAPS, ma senza le difficoltà della psicoterapia, con un disegno più snello e clinicamente agevole, e soprattutto con l’utilizzo di un farmaco brevettabile, il COMP360, che aiuta l’economia a girare pagando stipendi e azionisti.
Chissà poi cosa ci riserverà la atai life sciences con la sua R-MDMA che ha già superato lo studio di fase 1 (qua un post riassuntivo) e che ha preso l’autostrada creata dallo Spravato, dove il brevetto dell’enantiomero è il miglior business plan.

C’è molta amarezza nel vedere che i tanti sforzi fatti dalla comunità internazionale per rivalutare gli psichedelici potrebbero essere stati, in parte, inutili.
C’è anche frustrazione nel realizzare che la FDA non ha bocciato l’MDMA, ha bocciato Lykos. Solo che in questo processo ha messo in crisi il lavoro di tanti. C’era bisogno, per anni, di continuare ad approvare un progetto solo per poi, a giochi fatti, fare il gesto dell’ombrello per dare una lezione di business farmacologico a MAPS? Potevano essere proposte delle modifiche in corso d’opera, o potevano essere dati dei suggerimenti per migliorare i punti deboli prima di una completa approvazione. Si è preferito la presa di posizione.

Siamo punto e a capo.

MDMA rimane un farmaco potenzialmente molto utile nel trattamento di patologie psichiatriche, serve “solo” un trial fatto bene per provarlo.
Fortunatamente in Australia la prescrizione è già legale dall’anno scorso e proprio in questi giorni, al congresso ICPR in Olanda, è stato annunciato che la commissione di esperti costituita per valutare l’efficacia dell’MDMA nel PTSD ha valutato positivamente le informazioni raccolte.

La butto là: forse il cambio di paradigma scientifico catalizzato dagli psichedelici e tanto atteso dalla comunità, potrebbe derivare dallo smettere per una volta di essere una colonia culturale degli Stati Uniti e dal rendere la giusta dignità alla nostra agenzia del farmaco, alle nostre commissioni indipendenti e ai nostri ricercatori.

Attendiamo la decisione finale dell’11 agosto. In circa 1/3 dei casi la FDA è andata contro il parere della commissione indipendente, quindi uno spiraglio di speranza c’è ancora.

Stay tuned!
Alla prossima! 😎 

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