Il percorso di approvazione degli psichedelici in Europa

C’è un equivoco che circola da tempo nel mondo psichedelico, ed è ora di chiarirlo. Molti danno per scontato che, se nei prossimi anni la FDA approverà psilocibina o LSD, questi farmaci arriveranno anche in Europa poco dopo. Magari con qualche mese di ritardo, qualche modulo in più, qualche firma aggiuntiva. In pratica: stessa sostanza, stesso accesso, solo un po’ più di burocrazia.

Non è così. Anzi, c’è una buona probabilità che non arrivino affatto. O che ci mettano molto, molto tempo.
E il problema non è l’EMA. Il problema è quello che viene dopo.

In Europa, l’approvazione regolatoria non coincide con l’accesso clinico.
Dopo il via libera dell’EMA, ogni farmaco deve passare al vaglio delle agenzie di Health Technology Assessment, le famose HTA. Sono quelle sigle che si sentono poco ma che decidono tutto: NICE nel Regno Unito, IQWiG in Germania, HAS in Francia. Il loro compito non è stabilire se un farmaco funziona, ma se offre un valore aggiunto rispetto a ciò che esiste già, e quindi se merita di essere rimborsato dal sistema sanitario pubblico. Senza rimborso, un farmaco può anche essere legale: resta comunque inaccessibile per la maggior parte dei pazienti.

Ed è qui che l’Europa diventa molto più severa degli Stati Uniti. Le HTA europee non si accontentano di studi contro placebo. Vogliono confronti con i trattamenti standard, follow-up lunghi, e possibilmente anche dati di costo-efficacia. In altre parole: non basta dire che funziona, bisogna dimostrare che funziona meglio (o almeno non peggio) di quello che già usiamo.

Il caso più emblematico è quello dell’esketamina nasale, Spravato.
Approvata sia dalla FDA che dall’EMA per la depressione resistente al trattamento, sembrava destinata a cambiare il panorama terapeutico. Poi è arrivata davanti alle HTA europee, ed è stata bocciata quasi ovunque. NICE l’ha definita “non raccomandata per l’uso nel sistema sanitario nazionale”, IQWiG ha concluso che non c’era “nessun beneficio aggiuntivo dimostrato”, HAS ha parlato di assenza di “valore clinico aggiunto”. Il motivo era sempre lo stesso: studi contro placebo, nessun confronto diretto con i trattamenti già in uso. Senza quel confronto, per le HTA era impossibile stabilire se l’esketamina fosse un progresso reale o solo un’alternativa più costosa.

Solo nel 2023, dopo lo studio ESCAPE-TRD, un trial testa a testa tra esketamina e quetiapina con follow-up di 32 settimane, la Germania ha cambiato posizione, certificando un “beneficio considerevole”. È stato il primo farmaco psichiatrico a ricevere questa valutazione nel sistema tedesco. La lezione è semplice e piuttosto brutale: senza studi contro comparatori attivi, in Europa non passi.

Ora guardiamo cosa sta succedendo nel mondo psichedelico.
I trial di fase 3 attualmente in corso per la psilocibina (Usona, Compass), per l’LSD (MindMed) e per la psilocina deuterata (Cybin, recentemente ribattezzata Helus Pharma), sono tutti, senza eccezioni, contro placebo. Nessuna di queste aziende sta pianificando studi contro comparatori attivi.
Questo significa che, anche in caso di approvazione EMA, le HTA europee si troveranno esattamente nella stessa situazione dell’esketamina nel 2019: dati promettenti, sì, ma nessuna prova che questi trattamenti siano migliori di quelli già disponibili. E senza quella prova, niente rimborso. Senza rimborso, niente accesso.

Ora, allarghiamo un attimo il nostro sguardo. Nel 2024, il mercato farmaceutico statunitense rappresentava circa il 53% del mercato globale. I cinque maggiori mercati europei messi insieme arrivano a malapena al 16%. Per un’azienda ha molto più senso progettare studi per superare la FDA, che richiede due trial contro placebo, piuttosto che investire in studi complessi per convincere le HTA europee, con comparatori attivi, follow-up lunghi e analisi di costo-efficacia. Le aziende ottimizzano per l’America. L’Europa resta indietro.

Se l’obiettivo fosse rendere davvero accessibili gli psichedelici in Europa, servirebbero almeno uno studio contro un comparatore attivo, follow-up di 6-12 mesi, una definizione chiara del ruolo della psicoterapia nei protocolli, e dati solidi di costo-efficacia. Al momento, nessuna di queste cose è nei piani dei programmi clinici di fase 3.

In Italia il quadro è ancora più complesso. Non abbiamo un’agenzia HTA nazionale con il peso di NICE o IQWiG, e le decisioni di rimborso passano attraverso l’AIFA, tra valutazioni tecniche e negoziazioni con le aziende.
Nella pratica, anche quando un farmaco viene approvato dall’EMA e rimborsato in altri paesi europei, può metterci del tempo ad arrivare davvero in clinica. L’esketamina è un buon esempio: in Italia è prescrivibile solo in centri specializzati, con percorsi di accesso complessi. Molti psichiatri non l’hanno mai prescritta, non per mancanza di interesse clinico, ma perché il sistema è semplicemente troppo macchinoso.

È vero che a Chieti sta per partire il primo trial italiano con psilocibina, ed è un segnale importante. Ma si tratta di uno studio accademico, di dimensioni limitate, che difficilmente influenzerà direttamente le decisioni regolatorie. Può però fare qualcosa di altrettanto importante: costruire competenza locale, formare professionisti e iniziare a sensibilizzare le istituzioni, preparando il terreno per futuri modelli di accesso più realistici.

Il rischio concreto è che psilocibina e LSD, anche se approvate dall’EMA, restino in un limbo burocratico italiano. Tecnicamente legali. Praticamente irraggiungibili.

La strada per l’accesso europeo esiste, ma nessuno, per ora, la sta percorrendo.

Alla prossima 😎

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